붙임 2.  2024 안성시청소년문화의집 『울릉도·독도 해양 탐방 캠프』 개인정보제공 및 환불규정 동의서

	< 개인정보 제공 및 환불규정 참가 보호자 동의서 >
(참가자 성명) 는「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 각종 정보자료를 같은 법 제15조 등의 규정에 따라 안성시청소년문화의집에 제공하는데 동의하며, (참가자 성명) 의 (부, 모, 법정보호자 중 택 1) (보호자 성명) 는 (참가자 성명) 가 최종 선정될 경우 울릉도・독도 해양 프로그램에 참가하는 것에 동의합니다. 1. 개인정보 제공 동의 가. 개인정보의 수집・이용 목적 : 울릉도・독도 해양 프로그램 참가자 선정 나. 필수 수집 개인정보의 항목 - 성명, 생년월일, 성별, 학교명, 주소, 이메일, 연락처, 보호자 성명 및 연락처 다. 선택적 수집 개인정보의 항목 : 없음 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수일 부터 캠프 종료일까지 2. 참가비 관련 동의(참가비 계좌입금만 가능 / 카드결제·현금영수증 불가) 가. 4월 29일까지 취소시 100% 환불 나. 5월 6일 이후는 활동 특성상 선박, 숙식·박 등 보증인원 확정에 따르는 제반소요경비로 인해 취소시 환불이 불가함을 알려드립니다. 3. 울릉도・독도 해양 프로그램 참가 동의 가. 활동일자 : 2024년 5월 13일 (월) ~ 15일 (수) / 2박 3일 나. 활동장소 : 안성시청소년문화의집 및 울릉도・독도 2024년 월 일 참가자 (인) 보호자 (인) ※ 안성시청소년문화의집은 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기처리 합니다. 또한 참가자는 개인정보 보관 및 처리에 거부할 권리가 있으며, 거부 시 캠프 참가에 제한될 수 있습니다. ※ 보호자는 부(父), 모(母) 또는 부모 유고시 직계가족이나 법정보호자가 대신할 수 있습니다. ※ 사진 및 영상은 기관홍보를 위해 활동 종료 후에도 사용할 수 있습니다.

붙임 3.  2024 안성시청소년문화의집 『울릉도·독도 해양 탐방 캠프』 참가자 건강상태 보증서

■ 청소년활동진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식] <신설 2013.11.19>

건강상태 보증서

1. 성명 : (참가학생 성명)

2. 생년월일 : (참가학생 생년월일)

상기인은 안성시청소년문화의집「울릉도·독도 해양 탐방 캠프」에

참가 하는데 있어 건강상으로 이상이 없음을 확인합니다.

2024년        월       일

보호자                         서명 또는 (인)