2022년도

청소년활동지원 “부모 서포터즈” 참가 신청서

이 름		연락처
성 별		주민등록번호
				매 활동 시 보험 가입에 필요합니다.
주 소
상의사이즈			활동지원시 착용할 단체복 구입에 필요합니다. 숫자와 영문 모두 표시해주시기 바랍니다.(예: 100 / XL)
1.개인정보수집·이용의 목적: “청소년활동진흥법”에 따른 청소년활동의 기록작성, 정보제공, 개인특성을 고려한 안전한 활동 지도를 목적으로 개인정보(이름, 연락처, 성별, 주민등록번 호, 주소)를 수집합니다. 2.정보이용 및 보유기간: 가입일부터 활동 종료 12월 말일까지 보유하며 이후 파쇄 합니다. 3.개인정보보호법에 따라 보호되며 영리목적으로 활용되지 않습니다. 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시 활동정보제공 누락, 활동참여 제한이 있을 수 있습니다. 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음
활동 중 본인의 사진 또는 영상물 등 초상이 청소년활동 관련 자료로 활용 될 수 있음에 사전 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음
공공청소년활동기관 안성시청소년문화의집은 (청소년수련시설 등록번호 안성시 제2019-001호) 「청소년활동진흥법」 제13조 및 동법 시행령 제7조에 따른 청소년수련시설입니다. 경기도 안성시 낙원길 108 / Tel) 031-671-3124 / Fax) 070-5133-6960
부모 서포터즈 활동에 적극적으로 활동하고자 프로그램 참가를 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 : (인/서명)
안성시청소년문화의집 관장 귀하