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일 시	9월 매주 수요일 16:00 ~ 18:00 (1회기 : 09월07일 / 2회기 : 09월14일 / 3회기 : 09월21일 / 4회기 : 09월28일)
이 름		생 년 월 일
성 별	□ 남 □ 여	학교 및 학년
주 소		연 락 처	본 인) 보호자)
본 인 동 의	본인은 안성시청소년상담복지센터에서 주최하는 「2022 청소년자아성장 집단프로그램 “토닥마음토닥”」에 참가하는 것을 동의하며, 4회기 프로그램을 모두 성실히 이수할 것에 동의합니다. 참여자: (인)
부 모 동 의	위 학생이 안성시청소년상담복지센터에서 주최하는 『2022 청소년자아성장 집단프로그램 “토닥마음토닥”』에 참가하는 것을 동의합니다. 보호자: (인)

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(인)

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2022년        월        일

대상자            (인)               보호자              (인)

안성시청소년상담복지센터 귀하